Heavenly Health Care Survey h English h Español Client Satisfaction Survey FormPatient Perception/Satisfaction SurveyYou recently received services from the above-referenced agency. We want to ensure that we met your needs and provided quality care. Please help us by rating our service by responding to the following questions. Please return this form to our agency.Please Choose Service Type Home Health Hospice1. Did nurse, therapist, and/or aide provide courteous service. Excellent Good Average Fair Poor N/A2 Did the staff explain the care being provided and ask your needs? Excellent Good Average Fair Poor N/A3. Do you feel staff members met your needs? Excellent Good Average Fair Poor N/A4. Did the agency provide the service and care that you expected? Excellent Good Average Fair Poor N/A5. Was the staff responsive to your pain and attempted to keep it at an acceptable level? Excellent Good Average Fair Poor N/A6. Were you told when service changed or was going to end? Excellent Good Average Fair Poor N/A7. Your overall rating of the Agency was: Excellent Good Average Fair Poor N/A8. Would you recommend this agency to a friend or relative? Excellent Good Average Fair Poor N/AQuestions: In your opinion, how can the agency improve patient safety?Comments:May We contact you to clarify any questions (Optional) Yes NoFirst NameLast NamePhone/MobileEmailPlease complete this form so we can meet your needs in the future and if a problem exists, can correct it. We are dependent on your input.Submit Form Client Satisfaction Survey Form (Spanish)Encuesta de percepción/satisfacción del pacienteRecientemente recibió servicios de la agencia mencionada anteriormente. Queremos asegurarnos de satisfacer sus necesidades y brindarle atención de calidad. Por favor ayúdenos calificando nuestro servicio respondiendo las siguientes preguntas. Por favor devuelva este formulario a nuestra agencia.Por favor elija el tipo de servicio Salud en el hogar Hospicio1. ¿La enfermera, el treapista y/o ayuda brindaron un servicio cortes? Excelente Bueno Regular Pasable Malo N/A2 ¿El personal le explicó la atención que se le brinda y le preguntó sus necesidades? Excelente Bueno Regular Psable Malo N/A3. ¿Cree que los miembros del personal cumplieron con sus necesidades? Excelente Bueno Regular Pasable Malo N/A4. ¿La agencia le brindó el servicio y la atención que esperaba? Excelente Bueno Regular Pasable Malo N/A5. ¿El personal respondió a su dolor e intentó mantenerlo en un nivel aceptable? Excelente Bueno Regular Pasable Malo N/A6. ¿Le dijeron cuándo cambió el servicio o cuándo iba a finalizar? Excelente Bueno Regular Pasable Malo N/A7. Su calificación general de la Agencia es Excelente Bueno Regular Pasable Malo N/A8. ¿Recomendarías esta agencia a un amigo o pariente? Excelente Bueno Regular Pasable Malo N/APreguntas: En su opinión, ¿cómo puede la agencia mejorar la seguridad del paciente?Comentarios:Podemos contactarlo para aclarar cualquier duda (Opcional) Si NoNombre de pila ApellidoTeléfono/MóvilCorreo electrónicoComplete este formulario para que podamos satisfacer sus necesidades en el futuro y, si existe algún problema, podamos corregirlo. Dependemos de su opinión.Submit Form